Publicado pelo CDC em 15/03/2012
Resumo

 

O Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) e o Departamento de Saúde e Higiene Mental de Maryland confirmaram a morte por raiva humana de um paciente em Maryland, que contraiu a infecção por meio de transplante de órgão realizado há mais de um ano. O paciente era uma das quatro pessoas que receberam órgãos provenientes de um mesmo doador. Os laboratórios do CDC testaram amostras de tecidos do doador e do receptor mortos, para confirmar a transmissão da raiva pelo transplante.
O Departamento de Saúde e Higiene Mental deu início a investigação após a morte do receptor dos órgãos, o que levou ao diagnóstico de raiva. A investigação revelou que o receptor do órgão não tinha qualquer relato de exposição a animais, fonte usual da transmissão da raiva a humanos, e identificou a possibilidade da transmissão do vírus da raiva pelo transplante, que é extremamente rara.
O transplante foi realizado mais de um ano antes do receptor desenvolver sintomas e morrer em decorrência da raiva; esse período é muito mais longo do que o normal para a incubação da raiva que é, geralmente, de um a três meses, porém é consistente com relatos anteriores de casos de longos períodos de incubação. A análise preliminar dos laboratórios do CDC indicou que o receptor e o doador tinham o mesmo tipo de vírus da raiva, o tipo proveniente do guaxinim. Esse tipo de vírus da raiva pode infectar não somente guaxinins, mas também outros animais, selvagens e domésticos. Nos Estados Unidos, nos últimos 50 anos, existe a notificação de apenas mais uma pessoa que morreu em razão de ter contraído esse mesmo vírus.

 

É comum que receptores de órgãos contraiam doenças a partir de seus doadores?
Embora os transplantes sejam procedimentos que salvam vidas, doenças e mortes ocorrem, ainda que raramente, em razão da transmissão de infecções não detectadas contraídas por seus doadores. As doenças que podem ser transmitidas, desapercebidamente, por meio dos transplantes, são causadas por um grande número de vírus, bactérias e parasitas, a despeito das extensas triagens a que os doadores são submetidos.
A Administração de Recursos e Serviços de Saúde americana (HRSA) supervisiona os transplantes de órgãos por meio da Rede de Busca e Transplante de Órgãos (OPTN), estabelecida pelo Congresso na Lei Nacional de Transplantes de Órgãos, no final de 1984. No final de 2004, uma nova política da OPTN definiu a exigência de que organizações de busca de órgãos e centros de transplante notificassem à Rede de Compartilhamento de Órgãos (UNOS) casos suspeitos de transmissão de doenças (infecções e malignidades) geradas pelos doadores. As notificações estão aumentando, porém o índice de transmissão de doenças infecciosas não reconhecidas no momento do transplante ainda não está estabelecido. Estima-se que cerca de 1% de todos os receptores de transplantes são suspeitos de contrair uma infecção relacionada a esse procedimento. A morte associada à transmissão de doenças infecciosas é mais incomum, porém tem sido relatada, incluindo este caso recente de transmissão de raiva.

 

Outras pessoas contraíram raiva a partir de transplantes antes? O que aconteceu com elas?
Em 2004, o CDC confirmou os primeiros casos notificados de transmissão da raiva mediante transplante de órgãos sólidos. Embora a transmissão da raiva tenha ocorrido anteriormente por transplante de córneas, esse foi o primeiro relato de transmissão da raiva em razão do transplante de órgãos sólidos. O doador foi submetido à triagem rotineira para qualificação, incluindo testes laboratoriais. Um dos receptores dos órgãos morreu durante a cirurgia de transplante, e os outros três receptores morreram com sintomatologia de raiva depois após a cirurgia. Amigos do doador, questionados depois de sua morte, informaram que ele relatou ter sido mordido por um morcego recentemente.
Caso similar de transmissão da raiva por meio de transplante de órgão ocorreu na Alemanha, em 2005. Seis pessoas receberam órgãos ou tecidos de um doador que tinha raiva. Os dois receptores das córneas não foram infectados, após remoção desses enxertos. Receptores dos pulmões, rins e de um transplante combinado de rim e pâncreas morreram. O receptor do fígado, previamente vacinado contra a raiva, sobreviveu.

 

Os órgãos a serem doados são triados para raiva rotineiramente nos Estados Unidos? Quais são as doenças que a triagem identifica nesse país?
Todos os potenciais doadores de órgãos nos Estados Unidos são triados e testados para identificar o risco de serem infectantes. As organizações de busca de órgãos são as responsáveis por avaliar a adequação de cada doador. A qualificação do doador é determinada por meio de uma série de questões colocadas para o responsável por autorizar a doação, e ainda pelo exame físico do doador e testes destinados a identificar doenças infecciosas, incluindo triagem para HIV e os vírus de hepatite B e C. Os centros de transplante são proibidos de aceitar e transplantar órgãos de doadores infectados com o HIV.

 

A triagem específica para a raiva poderia ter detectado a infecção nesse doador?
Após o cluster de transmissão em 2004, muitas organizações de busca de órgãos acrescentaram na triagem questões sobre exposição ao vírus da raiva. Nesse momento a triagem não identificou risco da doença. A recente e rara transmissão do vírus da raiva, por meio de um doador de órgãos, realça o fato de que a triagem anterior ao transplante nem sempre detecta todas as infecções que podem ser transmitidas por um doador. Felizmente, o risco de transmissão de raiva por meio de transplantes continua sendo bastante baixo, sendo este apenas o segundo caso de doador de órgãos acometido pela doença dos Estados Unidos (o primeiro foi identificado em julho de 2004). Os testes laboratoriais precisam ser cuidadosamente ajustados em relação à sensibilidade e capacidade de obter resultados rapidamente.

 

Como o doador foi exposto à raiva?
Acredita-se que o doador foi exposto à raiva por contato com um animal infectado. O CDC está trabalhando articulado com departamentos estaduais de saúde e outros prestadores de serviços de saúde para conhecer melhor o caso e confirmar a natureza da exposição do doador.

 

Qual a situação dos outros receptores dos órgãos?
Os três outros receptores têm sido avaliados pelas equipes de saúde responsáveis por seus cuidados. Estão sendo monitorados e não mostram sinais de infecção pelo vírus da raiva.
Quando administrada oportunamente, a profilaxia da raiva pós-exposição (injeção antirrábica, que consiste na imunização com imunoglobulina e vacina antirrábica) é altamente eficaz em prevenir a infecção. A profilaxia pós-exposição foi recomendada para os outros três receptores.

 

Caso eu tenha sido submetido a um transplante há um ou dois anos, posso estar infectado?
A grande maioria das infecções relacionadas a transplantes mostram evidência de infecção logo após o transplante. Se os pacientes estiverem preocupados com infecções que possam ter contraído após transplantes, devem entrar em contato com a equipe responsável pelo procedimento.

 

Quanto tempo demora para que a raiva se manifeste e as pessoas adoeçam?
Em geral, o tempo entre a exposição ao vírus da raiva e o aparecimento dos sintomas clínicos (também conhecido como período de incubação) varia de um a três meses. No cluster de transmissão da raiva associado a transplante de órgãos nos Estados Unidos, todos os quatro receptores morreram ou desenvolveram a doença dentro de 30 dias após o transplante. Neste caso recentemente ocorrido, o transplante de órgão ocorreu cerca de 16 meses antes do início dos sintomas e da morte do receptor. Os períodos de incubação de mais de um ano são muito raros, e fazem deste caso um dos mais longos períodos de incubação de raiva já registrados.
O tipo de vírus da raiva encontrado tanto no receptor como no doador era originário de uma espécie de guaxinim só encontrada na América do Norte. Nos Estados Unidos, existe um único registro de pessoa que morreu por ter contraído esse tipo de vírus de raiva. Não se sabe, porém, se a via de infecção, tipo de vírus ou drogas imunossupressoras podem ter sido fatores que influenciaram na alteração do tempo de incubação da moléstia nos casos de transplante.

 

Qual a diferença entre a raiva dos guaxinins e a dos cães ou morcegos?
Existem muitos tipos de vírus de raiva e são frequentemente associados com um animal em particular. Os exemplos incluem variantes de vírus da raiva de guaxinins e morcegos. O tipo de raiva causada pelos cães, atualmente eliminada nos Estados Unidos, é outro exemplo. Cada tipo de vírus da raiva pode ser transmitido para outros animais. Exemplificando: é possível que um morcego, com variante de vírus típico de morcego, infecte um cachorro que, então, morde um ser humano, expondo a pessoa ao vírus da raiva típico de morcego mesmo que ela não tenha sido diretamente exposta a ele. Qualquer mamífero pode contrair a raiva e potencialmente transmiti-la por meio de mordidas, porém nos Estados Unidos existem alguns reservatórios importantes (como guaxinins, gambás, morcegos e raposas) que mantêm a circulação do vírus e são fonte de infecção para os seres humanos e outros mamíferos.
Os casos de raiva humana contraída a partir de guaxinins são muito raros. Em 2003 foi notificado o primeiro óbito associado à variante do vírus de raiva desses animais. Neste caso, não foi possível identificar o animal que causou a exposição humana. A exposição animal do doador associado a este recente caso de raiva causada por transplante está sendo ativamente investigada.