PROJETO TRAVESSIA: ALTA RESPONSÁVEL AOS PACIENTES CRÔNICOS ACIMA DE 18 ANOS PARA CONTINUIDADE DO CUIDADO EM SERVIÇOS DE SAÚDE DE ADULTO.

 

Hospital Infantil Darcy Vargas

DRS I - Grande São Paulo

 

 

Objetivo da experiência

Proporcionar alta responsável aos pacientes crônicos acima de 18 anos (e seus familiares) para seguimento em serviço de saúde de adulto.

 

Público alvo

Pacientes portadores de doenças crônicas acima de 18 anos e seus familiares.

 

Equipe envolvida

Serviço de Reabilitação; Grupo de Trabalho de Humanização; Diretoria do Ambulatório; Diretoria de Divisão Médica; Regulação - CROSS.

 

Recursos utilizados

Materiais gráficos, computador, impressora, papel, tinta para impressora, caneta, acesso a internet, acesso ao sistema CROSS, cadeiras, mesa, entre outros.

 

Interface com outras áreas e/ou serviços

- Atenção Básica;

- Ambulatório de Especialidades;

- Serviços Especializados de Saúde voltados para público adulto;

- Sociedade Civil - Associações e ONGs - doenças crônicas.

 

Breve histórico da experiência

Este projeto se iniciou em 2013, a partir de identificação da demanda de atenção aos pacientes acima de 18 anos de idade e seus familiares encaminhados para serviço adulto. Na ocasião, foi apontada a necessidade de se estabelecer um fluxo de passagem desses pacientes mais humanizado com espaço de acolhimento e orientação para facilitar a manutenção do cuidado. Inicialmente, foi pensado num formato de 04 encontros mensais e visitas a novas unidades. Mas devido às múltiplas especialidades atendidas e não regionalização das vagas para onde os pacientes são encaminhados, foram feitos ajustes e adaptações para melhorar a eficiência dos encontros. Atualmente, o grupo travessia, coordenado pelo serviço de reabilitação, é um grupo aberto com reuniões semanais, com retornos mensais, sempre às quintas-feiras das 12h às 13h, que acolhe tanto pacientes que estão recebendo pela primeira vez o encaminhamento, quanto aqueles que retornam para tirar suas dúvidas e relatar a experiência da mudança de serviço.

 

Desenvolvimento da ação

- Paciente com 18 anos ou mais recebe alta do médico especialista, entendendo essa "alta" como um processo que foi discutido ao longo das últimas consultas, sendo que tanto paciente quanto a sua família foram orientados sobre seu desligamento do HIDV e a necessidade de iniciar seguimento em serviço de saúde adulto. O médico especialista, no dia da alta, entrega uma guia de encaminhamento para o paciente e seu familiar, orientando agendamento da consulta via diretoria do Ambulatório do HIDV, pelo CROSS. Entrega também um relatório médico com a descrição do histórico de tratamento do paciente e CID.

- Paciente é encaminhado para a Diretoria do Ambulatório do HIDV para agendamento da sua primeira consulta via CROSS, com relatório médico e CID, no serviço de saúde mais adequado para a continuidade do seu tratamento.

- É realizado também agendamento no Grupo de Apoio e Orientação para acolher as dúvidas, as inseguranças e as expectativas que possam surgir nesse processo. O Grupo é realizado pela equipe multidisciplinar de acordo com as demandas de pacientes encaminhados. Nesse grupo, avalia-se também o grau de conhecimento da doença e do tratamento, por parte do paciente e seu familiar. Objetivo principal é propiciar um processo de transferência do cuidado mais humanizado. São avaliados e orientados também em relação aos projetos de vida.

- Após participação no grupo, o paciente e sua família aguardam a data da sua primeira consulta no serviço de saúde de adulto.

- É agendado um retorno mensal para tirar as dúvidas pendentes e reforçar a importância do seguimento médico fora do HIDV.

- Além do processo de encaminhamento do paciente para alta responsável e qualificada, equipe do Travessia também realiza visitas e encontros com a rede de contra referência com os seguintes objetivos: apresentar a proposta do projeto; reconhecer o perfil de pacientes que cada serviço de saúde se propõe a atender; aproximar-se das equipes para garantia da continuidade do cuidado, facilitando a troca de experiências e discussão de casos.

- São realizadas reuniões internas no HIDV para acompanhamento e avaliação do andamento do projeto, considerando as dificuldades e os sucessos no processo de contra transferência.

 

Resultados alcançados

Desde o início, percebemos um novo olhar e cuidado aos pacientes e familiares, ajudando-os a se apropriar de sua história de cuidados e favorecendo a manutenção do tratamento. Além disso, ao longo do processo nos deparamos com a necessidade de reconhecimento da rede de contra referência e mapeamento dessa rede.

 

Há fragilidades, vulnerabilidades ou problemas específicos da experiência?

- Necessidade constante de estudo sobre o perfil dos pacientes com patologias que envolvem diversas especialidades, o que torna imprescindível o apoio da Diretoria do Ambulatório e o envolvimento da Diretoria de Divisão Médica.

- Necessidade de reaproximação com a Rede e de realizar novas pactuações com certa frequência, devido às mudanças que vão acontecendo com as equipes, Unidades e território.

 

Qual é o diferencial da experiência?  Por que é uma experiência inovadora?

Um dos primeiros projetos dos hospitais de alta complexidade voltados para a produção do cuidado em rede e alta responsável. Este projeto envolve vários setores do hospital, da assistência a administração, e permite ações mais cuidadosas e planejadas na fase de desligamento do paciente no serviço. Além disso, com o fluxo de desligamento ocorrendo de forma positiva, favorece a entrada de casos novos, dentro do perfil da instituição. 

 

A experiência tem ou pode ter algum desdobramento?

Já estão ocorrendo tais desdobramentos. Fomos informados que outras instituições estão organizando a travessia dos seus pacientes, melhorando a comunicação interna para planejamento e organização do fluxo.

Com a parceria dos CARS, identificamos que este trabalho possa favorecer na organização dos serviços dentro das demandas apontadas, evitando que pacientes que passaram a infância e adolescência recebendo cuidados de saúde, desistem ou abandonem esses cuidados por terem ficado fora da rede de assistência.

 

Contato

travessia.hidv@saude.sp.gov.br