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Doença

Leishmaniose Visceral (LV)

A Doença

É uma doença de infecção zoonótica que compromete as vísceras e acomete mamíferos domésticos (Leishmaniose Visceral Canina – LVC) e silvestres tornando-os reservatórios e também humanos (Leishmaniose Visceral Humana – LVH). Quando não tratada oportunamente, pode evoluir para óbito em mais de 90% dos casos em humanos.  Idosos, crianças e imunodeprimidos tem maior risco de desenvolver a forma grave da doença.
Devido à magnitude de sua morbidade e mortalidade, a LV é considerada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) umas das cinco doenças negligenciadas prioritárias para eliminação. Com incidência anual estimada em 50 mil a 90 mil novos casos, a LV é endêmica em cerca de 83 países ou territórios. 
Entretanto, no ano de 2018, mais de 95% dos casos novos relatados à OMS ocorreram em apenas dez países: Brasil, China, Etiópia, Índia, Iraque, Quênia, Nepal, Somália, Sudão do Sul e Sudão. 
A letalidade de LV no Brasil é crescente e considerada a maior entre os países prioritários da OMS, sendo um dos quatro países com o maior número de casos, representando 14% dos casos globais e 97% das Américas. 
Nas Américas, a LV continua sendo um desafio para os programas nacionais e regionais de vigilância e controle, dada sua elevada incidência e ampla distribuição geográfica.
Em 2017, foi aprovado o Plano de Ação de Leishmanioses nas Américas, cujo objetivo é reduzir sua morbimortalidade mediante fortalecimento do diagnóstico, tratamento, prevenção, vigilância e controle da infecção até o ano de 2022. Assim, todos os estados brasileiros tiveram que realizar Planos Estaduais de Ação para LV contemplando os  objetivos propostos para o desenvolvimento das ações nos municípios considerados prioritários. 
Informações sobre o Plano acesse: NOTA INFORMATIVA Nº 24/2019 - CGDT/DEVIT/SVS/MS https://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2019/maio/03/Nota-Informativa-Plano-de-Acao-Municipal-da-LV.pdf. 
Diante deste contexto, o Estado de São Paulo (ESP) formulou u
No Brasil, a LVH é de notificação compulsória semanal, portanto todo caso suspeito ou confirmado deve ser notificado aos serviços de saúde, por meio de   ficha específica para LV no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan). A partir da qual, desencadeia-se o processo de investigação epidemiológica de prevenção, controle e informação-decisão-ação.

Objetivos da Vigilância Epidemiológica 

Os objetivos da vigilância epidemiológica incluem: 
¿ Realizar o diagnóstico precoce e o tratamento adequado dos casos humanos; 
¿ Reduzir o contato do vetor com os hospedeiros suscetíveis; 
¿ Reduzir as fontes de infecção para o vetor; 
¿ Promover ações de educação em saúde e mobilização social.

Agente Etiológico

Os agentes etiológicos da LV são protozoários da ordem Kinetoplastida, família Trypanosomatidae e gênero Leishmania, que parasitam células do sistema fagocítico mononuclear do hospedeiro. 
Os agentes etiológicos causadores da LV fazem parte complexo Leishmania donovani, sendo a Leishmania donovani encontrado na África e Ásia; Leishmania infantum na Ásia, Europa e África e Leishmania chagasi nas Américas. 
Semelhanças estruturais verificadas por meio de estudos moleculares sugerem que a Leishmania chagasi e a Leishmania infantum sejam a mesma espécie, permitindo a denominação Leishmania infantum (syn. chagasi) para o agente etiológico desta enfermidade nas Américas.

Vetores 

No Brasil, duas espécies estão relacionadas com a transmissão da doença: Lutzomyia longipalpis, a principal; e Lutzomyia cruzi, também incriminada como vetora em áreas específicas dos estados do Mato Grosso e Mato Grosso do Sul. 
Ainda, é possível que uma terceira espécie, Lutzomyia migonei, também participe da transmissão de LV, devido à sua alta densidade em áreas com ausência de Lutzomyia longipalpis e/ou Lutzomyia cruzi e registro de casos autóctones da doença, mas isto precisa ser mais estudado. 
Esses insetos são conhecidos popularmente por “mosquito-palha, tatuquira, birigui, entre outros”, dependendo da região geográfica.
São insetos muito pequenos (< 3mm aproximadamente) e têm como características a coloração amarelada ou de cor palha e, em posição de repouso, suas asas permanecem eretas e semiabertas. 
O ciclo biológico do vetor ocorre no ambiente terrestre e passa por quatro fases: ovo, larva, pupa e adulto (forma alada). Desenvolvem-se em locais úmidos, sombreados e ricos em matéria orgânica (folhas, frutos, fezes de animais e outros entulhos que favoreçam a umidade do solo). O desenvolvimento do ovo à fase adulta ocorre em cerca de 30 dias. A longevidade da fêmea é estimada, em média, em 20 dias.

Ciclo Evolutivo dos Flebotomíneos 

Fonte: Portal Fiocruz

As formas adultas abrigam-se nos mesmos locais dos criadouros e em anexos peridomiciliares como abrigos de animais domésticos como galinheiros, chiqueiros e currais.  Além de serem encontrados também, em lugares sombreados e úmidos, protegidos do vento e de predadores naturais como fendas de pedras, ocos de árvores e buracos no solo. 
Somente as fêmeas se alimentam de sangue, pois necessitam de sangue para o desenvolvimento dos ovos, o que justifica o fato de sugarem uma ampla variedade de animais vertebrados. A alimentação é predominantemente crepuscular e noturna. Tanto o macho quanto a fêmea tendem a não se afastar muito de seus criadouros ou locais de abrigo, podendo se deslocar até cerca de um quilômetro, com a expressiva maioria não indo além dos 250 metros.

Modo de Transmissão

Não ocorre transmissão de pessoa a pessoa. O ciclo de transmissão é zoonótico, no qual o protozoário da espécie Leishmania infantum é transmitido por meio da picada de flebotomíneos infectados, das espécies Lutzomyia longipalpis ou Lutzomyia cruzi. As fêmeas desses insetos se infectam durante o repasto sanguíneo nos animais infectados. Na área urbana, o cão (Canis familiaris) é a principal fonte de infecção. A enzootia canina tem precedido a ocorrência de casos humanos e a infecção em cães tem sido mais prevalente que no homem. Nesse sentido o cão é considerado um importante hospedeiro e fonte de infecção para os vetores, sendo um dos alvos nas estratégias de controle. No ambiente silvestre, os reservatórios são as raposas (Dusicyon vetulus e Cerdocyon thous) e os marsupiais (Didelphis albiventris). O fato destes animais possuírem hábitos sinantrópicos podem promover a ligação entre os ciclos silvestre e doméstico.

Período de Incubação

Período de incubação no homem, é de 10 dias a 24 meses, com média entre 2 e 6 meses. 
Manifestações clínicas 
É uma doença crônica, sistêmica, caracterizada por acessos irregulares de febre, perda de peso, fraqueza, aumento do baço e do fígado, nódulos linfáticos inchados e anemia, dentre outras. O parasita ataca o sistema imunológico e, meses após a infecção inicial, a doença pode evoluir para uma forma visceral mais grave, que é quase sempre fatal se não for tratada.
Infecção inaparente ou assintomática
Não há evidência de manifestações clínicas. Ressalta-se que os pacientes com infecção inaparente não são notificados e não devem ser tratados. A suspeita clínica da LV deve ser levantada quando o paciente apresentar febre e esplenomegalia associada ou não à hepatomegalia.

Diagnóstico 

Conforme disposto no Manual de Vigilância e Controle da Leishmaniose Visceral do Ministério da Saúde, o diagnóstico pode ser realizado no âmbito ambulatorial e, por se tratar de uma doença de notificação compulsória e com características clínicas de evolução grave, deve ser feito de forma precisa e o mais precocemente possível. As rotinas de diagnóstico, tratamento e acompanhamento dos pacientes necessitam ser implantadas obrigatoriamente em todas as áreas com transmissão ou em risco de transmissão da doença. 

Diagnóstico laboratorial 

O diagnóstico da leishmaniose visceral pode ser realizado por meio de técnicas imunológicas e parasitológicas.
Diagnóstico imunológico: baseia-se na detecção de anticorpos anti Leishmania. Existem diversas provas que podem ser utilizadas no diagnóstico da LV, e dentre elas podemos citar duas técnicas disponibilizadas pelo Sistema Único de Saúde.
i.    Reação de Imunofluorescência Indireta (RIFI) – consideram-se como positivas as amostras reagentes a partir da diluição de 1:80. Nos títulos iguais a 1:40, com clínica sugestiva de LV, recomenda-se a solicitação de nova amostra em 30 dias.
ii.    Teste rápido imunocromatográfico – são considerados positivos quando a linha controle e a linha teste C e/ou G aparecem na fita ou plataforma (conforme Nota Informativa Nº 3/2018-CGLAB/DEVIT/SVS/MS)
IMPORTANTE:  ressalta-se que os títulos (anticorpos) variáveis dos exames sorológicos podem persistir positivos por longo período, mesmo após o tratamento. Assim, o resultado de um teste positivo, na ausência de manifestações clínicas, não autoriza a instituição de terapêutica.
Diagnóstico parasitológico:  o diagnóstico de certeza feito pelo encontro de formas amastigotas do parasito, em material biológico obtido preferencialmente da medula óssea – por ser um procedimento mais seguro. Examinar o material aspirado de acordo com esta sequência: exame direto, isolamento em meio de cultura (in vitro), isolamento em animais suscetíveis (in vivo), bem como novos métodos de diagnóstico. Outras amostras biológicas podem ser utilizadas tais como o linfonodo ou baço. Este último deve ser realizado em ambiente hospitalar e em condições cirúrgicas.
Orientação sobre Exames Laboratoriais disponíveis no Instituto Adolfo Lutz (IAL) para pesquisa Leishmanioses Visceral disponível em https://www.saude.sp.gov.br/resources/cve-centro-de-vigilancia-epidemiologica/areas-de-vigilancia/doencas-de-transmissao-por-vetores-e-zoonoses/doc/leish/leish19_orientacao-sobre-pesquisa-leishmanioses-exames-ial.pdf.

Tratamento dos Casos humanos

A LV é uma doença tratável e curável. Todos os pacientes diagnosticados precisam de tratamento rápido e completo, existindo diferentes opções, com efetividade e efeitos colaterais variados. 
Consultar o Centro de Vigilância Epidemiológica da Secretaria de Estado de Saúde ou Centro de Vigilância Epidemiológica das Secretarias Municipais. 
IMPORTANTE: É fundamental procurar o médico assim que surgirem os primeiros sintomas. Uma vez diagnosticada, quanto mais cedo for iniciado o tratamento maiores são as chances de evitar agravo e complicações da doença, que se não for tratada adequadamente, pode ser fatal.
Mais informações sobre o diagnóstico e da leishmaniose visceral clique aqui: https://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2016/novembro/18/Guia-LV-2016.pdf.

Leishmaniose Visceral Canina (LVC)

A doença

LVC é uma doença parasitária crônica que pode atingir todos os cães, independente da raça. Apesar de relativamente silenciosa no início, a doença tende a evoluir para quadros muito graves, inclusive, levar o animal à morte. Após a infecção, o tempo para a manifestação da doença no cão é variável, em média de 3 a 7 meses, podendo ficar incubada por vários anos. 
Ela não é contagiosa, portanto, não há transmissão ao homem a partir do contato direto com o cachorro por meio de saliva, mordidas, entre outros. A transmissão depende de um único vetor, a fêmea do mosquito palha, que precisa picar um animal infectado com o parasito para adquirir Leishmania infantum e contaminar outros animais e humanos em uma segunda picada. 

Manifestações Clinicas 

Por ser uma doença sistêmica, os sinais clínicos da LVC dependem da resposta imune de cada animal. Assim, o quadro clínico dos cães infectados apresentam um conjunto de características que varia do aparente estado sadio a um severo estágio final. De acordo com os sinais clínicos, podemos classificar em três formas:
a. Cães assintomáticos: ausência de sinais clínicos. Apesar desta  dos cães não apresentam sinais clínicos, os exames sorológico e parasitológico são positivos;
b. Cães oligossintomáticos: poucos sintomas, podendo apresentar adenopatia linfóide, pequena perda de peso e pelo opaco.  Esses cães podem evoluir para a cura ou desenvolver a doença, quase sempre após um longo período de incubação;
c. Cães sintomáticos: podem apresentar todos ou alguns sinais mais comuns da doença. Além de adenopatia linfóide, perda de peso e pelo opaco, diarréia crônica, alterações cutâneas (alopecia, eczema furfuráceo, úlceras e hiperqueratose), onicogrifose (crescimento exagerado das unhas), emagrecimento acentuado, ceratoconjuntivite paresia de membros posteriores.

Vigilância Epidemiológica

Definição de caso canino suspeito de LV

Cão que apresente pelo menos um dos três seguintes sinais: descamação (região periocular e bordas da orelha, úlceras de pele (geralmente nas extremidades), onicogrifose (alongamento das unhas). Associado(s) a dois ou mais dos seguintes sintomas: ceratoconjuntivite, coriza, apatia, emagrecimento/caquexia, diarreia, hemorragia intestinal, vômitos, edema das patas, paresia das patas posteriores.
E com pelo menos 1 (um) dos seguintes vínculos epidemiológicos:
• Procedência de área enzoótica, endêmica ou de ocorrência de surto em humanos e/ou em animais no Brasil ou em outros países;
• Procedência de municípios dos estados brasileiros e especificamente, do estado de São Paulo com transmissão comprovada;
• Deslocamento nos últimos 2 (dois) anos para área enzoótica, endêmica ou de ocorrência de casos em humanos ou animais;
• Deslocamento nos últimos 2 (dois) anos para o município dos estados brasileiros, em especial municípios do estado de São Paulo com transmissão comprovada;
• Exposição a ambientes com mata (rural, silvestre, urbano ou periurbano);
• Animal com tutor (a) procedente ou com histórico de deslocamento para uma das áreas acima descritas;
• Animal cuja procedência é desconhecida (errante).

Diagnóstico Laboratorial da LVC

O diagnóstico da LVC compreende a associação de dados clínicos, laboratoriais e epidemiológicos. Pela semelhança com outras enfermidades infecto-contagiosas que acometem os cães, o diagnóstico clínico é de difícil determinação. O diagnóstico da doença pode ser realizado através de exames sorológicos e parasitológico. 
As duas técnicas sorológicas preconizadas pelo Ministério da Saúde são: teste imunocromatográfico (TR DPP®) e ELISA), sendo o primeiro um teste rápido para triagem e o segundo confirmatório. Esses exames são realizados no Laboratório do Estado Adolfo Lutz  Quando realizados em laboratórios privados, devem ser repetidos no Adolfo Lutz.
Na clínica veterinária, outros testes e técnicas são utilizados tais como: Elisa; Imunofluorescência Indireta (IFI); parasitológico direto de lesões de pele, punção de linfonodo ou de aspirado de medula óssea; reação de cadeia de polimerase (PCR); entre outros. 
IMPORTANTE: é importante que seja feita uma análise conjunta dos dados epidemiológicos, laboratoriais e do quadro clínico do cão suspeito para confirmação diagnóstica. Em áreas onde não se tem comprovação de transmissão da doença e não houve deslocamento do animal para qualquer outro lugar além do seu município de residência (suspeita de autoctonia), por exemplo, é recomendado uma segunda amostra para confirmação do diagnóstico sorológico, além da análise de material para exame parasitológico.

Ações de vigilância, prevenção e controle

As estratégias de Saúde Pública preconizadas pelo Ministério da Saúde para a vigilância, prevenção e controle da LV no Brasil são direcionadas ao homem, o ambiente, o vetor e o reservatório animal e devem ser realizadas de forma integrada e focalizadas nas áreas de maior risco.
Estão centradas no diagnóstico precoce e tratamento adequado dos casos humanos, vigilância e monitoramento canino com eutanásia de cães com diagnóstico sorológico ou parasitológico positivos, vigilância entomológica, saneamento ambiental, controle químico com inseticida de efeito residual e medidas preventivas direcionadas ao homem, ao vetor e ao reservatório. Essas ações compreendem:
Dirigidas ao reservatório doméstico
Para o controle do reservatório canino está preconizada a eutanásia dos cães conforme segue:
• Cães sem controle de proprietários ou de famílias (errantes), mantidos em canis públicos, devido às atividades de recolhimento, após o tempo de espera estabelecido para o dono recuperá-lo, independente de qualquer exame;
• Cães sem controle de proprietários ou de famílias (errantes) ou domiciliados confirmados pelo critério clínico-epidemiológico em municípios com transmissão confirmada;
• Cães com resultado positivo de exame sorológico e/ou parasitológico em municípios com transmissão confirmada.
• Cães com identificação de Leishmania infantum, em qualquer município. A eutanásia de cães confirmados pelo critério clínico-epidemiológico deverá ser realizada mediante a assinatura do proprietário do termo de concordância, emitido pelo canil municipal, centro de controle de zoonoses ou setor afim. 
Com relação às medidas de prevenção destaca-se a utilização de coleiras impregnadas com deltametrina 4%, que é indicada como medida de proteção individual para os cães contra picadas de flebotomíneos (mosquito palha), devendo ser utilizada ininterruptamente e trocada conforme prescrição da marca comercial.  
A vacina contra a LVC registrada no Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento, ainda não tem avaliação de seu custo-benefício e efetividade para o controle da LVA canina em programas de saúde pública. Até o momento, os estudos realizados referem-se à eficácia vacinal. Diante disto, o Ministério da Saúde determinou.
• A não utilização da vacina Leishimune® como medida de controle da leishmaniose visceral no Brasil.
• A coibição da utilização do Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle de Doenças para a aquisição deste produto.
• O diagnóstico sorológico dos animais a serem vacinados é de responsabilidade exclusiva do médico veterinário, que será responsável pelo animal vacinado e arcará com as despesas do diagnóstico.
• A rede pública de laboratórios não está autorizada a realizar tais exames, com a finalidade de descartar a infecção canina para posterior vacinação. Além do mais, a vacina possui baixa eficácia vacinal (76%), sendo que não foi demonstrado cientificamente o efeito da vacina na prevenção da infecção e na infectividade do cão para o vetor, o que viria a ser “condição imprescindível para a vacina ter potencial uso como estratégia de controle da leishmaniose visceral humana, desde que a intervenção apresente relações custo-efetividade e custo-benefício satisfatórias”. O Ministério da Saúde reforça a não indicação da vacinação animal, com a vacina em questão, para controle da doença humana.

Medidas de Controle Vetorial

A estratégia de controle do vetor deve ser organizada tendo como base as informações obtidas com as atividades de: vigilância entomológica, principalmente as relativas às condições de saneamento dos imóveis; vigilância da população canina e ocorrência de casos humanos, devendo ser implementada nos municípios receptivos e, prioritariamente, naqueles com transmissão. 
Trata-se de uma estratégia de controle integrado cujas atividades visam:
• Modificar as condições sanitárias que favoreçam a proliferação de L. longipalpis em áreas urbanas, intensificando as ações, prioritariamente, nos setores com prevalência canina = 2%, através do manejo ambiental, descrito abaixo.
• Reduzir a densidade de L. longipalpis a níveis próximos de zero no intradomicílio, no período mais favorável ao aumento da densidade do vetor, nas áreas onde tenham sido confirmados casos humanos autóctones da LV.

Manejo Ambiental: o manejo ambiental consiste na poda de árvores, eliminação de matéria orgânica do solo e de vegetação em quintais e jardins (peridomicílio), praças, parques públicos e terrenos baldios a fim de reduzir a quantidade de matéria orgânica e locais sombreados, que forneçam condições favoráveis para o estabelecimento de criadouros do vetor. Esta atividade deverá ser realizada em todos os municípios, principalmente nos municípios com transmissão e nos municípios silenciosos receptivos, prioritariamente nos setores em que o vetor já foi detectado. 
Para tanto, serão recomendadas as seguintes medidas de manejo aos responsáveis pelos imóveis: poda de árvores, arbustos e gramados, capinação e eliminação de matéria orgânica. Recomenda-se, também, que a opção de criar animais seja acompanhada por posturas de guarda responsável dos mesmos, condição que inclui a adoção de hábitos de higiene e de preservação do meio ambiente. 
Em áreas com ocorrência de casos humanos, devem ser intensificadas as ações de manejo ambiental, precedendo a aplicação de inseticida.

A aplicação de inseticida de ação residual: deverá ser realizada apenas nos municípios com transmissão humana, no período de outubro a abril, preferencialmente de dezembro a fevereiro, visando otimizar o poder residual do inseticida, no período favorável ao aumento da densidade do vetor, A aplicação do inseticida deverá ser realizada pelos municípios, sendo executada no intra e peridomicílio nos imóveis existentes da área delimitada. Os inseticidas, atualmente recomendados pelo Ministério da Saúde, são do grupo dos piretróides sintéticos. Cabe ressaltar, que o controle químico deverá ser sempre precedido de medidas de manejo ambiental. Além disso, para o controle efetivo da transmissão, é fundamental que as atividades referentes ao controle do reservatório canino já tenham sido realizadas ou estejam sendo implementadas na área de ocorrência dos casos.
Ações de educação, comunicação e de mobilização social: essas atividades devem estar inseridas em todos os serviços que desenvolvem as ações de controle da LV, requerendo o envolvimento efetivo das equipes multiprofissionais e multinstitucionais com vistas ao trabalho integrado e articulado com diferentes instituições, voltados para a melhoria da qualidade de vida individual e coletiva através de:
a.    Reconhecimento da área: conhecer a comunidade existente no local com risco de transmissão da LV realizando o diagnóstico socioambiental, compreendendo a realidade comunitária, forma de organização, identificar lideranças, canais de participação, costumes, carências e potenciais.
b.    Estabelecimento de relação dinâmica entre o conhecimento do profissional e a vivência dos diferentes estratos sociais através da compreensão global do processo saúde/doença, no qual intervêm fatores sociais, ambientais, econômicos, políticos e culturais;
c.    Divulgação à população sobre a ocorrência da LV na região, informar/esclarecer a comunidade dos riscos de transmissão da doença e das medidas de prevenção e de controle que podem ser tomadas através de reuniões, palestras, apresentações teatrais com líderes comunitários e moradores em geral utilizando para isto todo e qualquer canal/espaço de participação comunitária;
d.    Instigar e mobilizar a comunidade quanto à importância das mudanças de hábitos e atitudes que garantam melhorias das condições higiênico-sanitárias, adesão e desenvolvimento de ações rotineiras de hábitos e estilos de vida saudáveis;
e.    Traçar em conjunto com a comunidade e lideranças, um plano de mobilização com base na corresponsabilidade para a prevenção da LV, tendo como destaque as ações que levem a população às seguintes práticas:
• Notificar a presença de insetos incômodos picando durante a noite;
•  Realizar atividades de manejo ambiental para a redução de possíveis criadouros do vetor, como a poda de árvores e gramados e a retirada de matéria orgânica do solo;
•  Utilizar telas de malha fina em residências, a fim de minimizar o contato do vetor com a população humana, principalmente, durante a madrugada;
•  Exercer a posse responsável de cães, principalmente com relação ao seu registro, sua alimentação, higiene e proteção contra picada de insetos, incentivando a utilização de coleiras impregnadas com deltametrina 4% ou de outro produto que dificulte o contacto do vetor com o animal;
•  Notificar a presença de cães sintomáticos e entregar o animal doente/soropositivo ao setor responsável do município;
• Desenvolver as atividades de educação em saúde junto à comunidade estabelecendo parcerias e buscando a integração interinstitucional;
• Colaborar com a equipe de saúde nos inquéritos sorológicos ou nas atividades de investigação de foco, facilitando na coleta de amostras de sangue durante a busca ativa de cães assintomáticos e/ou recolhimento de animais doentes e soropositivos.
Para a efetivação destas práticas, propõem-se utilizar os meios de comunicação disponíveis no município, visando divulgar à população sobre:
•     A ocorrência da LV no município/região/estado;
•     A cadeia de transmissão da doença, enfatizando os aspectos da biologia do vetor e do papel do cão como reservatório da Leishmania infantum;
• Os sinais clínicos e sintomas da doença no reservatório doméstico, a fim de estimular a notificação;
• A importância do cão sintomático e, principalmente, do assintomático e seu papel na introdução do parasito em áreas silenciosas/receptivas de municípios com transmissão ou em municípios sem transmissão;
•     As medidas de prevenção e controle da doença;
•     Os sinais clínicos e sintomas da doença nos seres humanos, para o diagnóstico e tratamento precoces;
•     A localização dos serviços de saúde de referência, visando a procura do atendimento, o mais rápido possível, na suspeita da doença. Outras ações que também deverão ser consideradas, referem-se às capacitações dirigidas: à classe médica, sobre o diagnóstico e o tratamento da doença e às equipes municipais de controle de zoonoses, abordando: a coleta de material biológico para exames parasitológicos e sorológicos; os aspectos clínicos da doença nos cães; os procedimentos da eutanásia, englobando conhecimento técnico e os aspectos psicológicos, que envolvem a relação do ser humano/cão, além da prática profissional.

Referencias Consultadas
Manual de Vigilância e Controle da Leishmaniose Visceral Americana do Estado de São Paulo, São Paulo: Ministério da Saúde, 2006. 161p. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_vigilancia_controle_leishmaniose_visceral.pdf
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Leishmaniose Visceral: recomendações clínicas para redução da letalidade, Brasília: Ministério da Saúde, 2011. 78p. Disponível em:
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Manual de vigilância e controle da Leishmaniose Visceral, 1. ed., Brasília: Ministério da Saúde, 2014. 120 p. Disponível em: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Coordenação-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Serviços. Guia de Vigilância em Saúde : volume 3 / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Coordenação-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Serviços. – 1. ed. atual. – Brasília : Ministério da Saúde, 2017. Disponível em: https://www.hc.ufu.br/sites/default/files/tmp//volume_3_guia_de_vigilancia_em_saude_2017.pdf 
Brasil. Conselho Federal de Medicina Veterinária - CFMV. Comissão Nacional de
Saúde Pública Veterinária do Conselho Federal de Medina Veterinária.
Guia de Bolso Leishmaniose Visceral, Comissão Nacional de Saúde Pública Veterinária – 1. ed., – Brasília - DF: CFMV, 2020 194 p Disponivel em:
https://www.crmvsp.gov.br/arquivo_comissoes/guia-bolso-leishmaniose_v2.pdf

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