Processo / Equipes envolvidas / Diretriz PNH/PEH 

Ação

Produção do cuidado ampliado, compartilhado e transição do cuidado

Ambulatório Interdisciplinar de Diabetes (AID) tipo 1 e 2-Linha de Cuidado Diabetes Mellitus

Médica Endocrinologista/Enfermeira/Farmacêutica/Nutricionista/Assistente Social/Psicóloga/Fonoaudióloga

Médica e Enfermeira do Apoio Matricial

Diretriz PNH/PEH: Acolhimento / Clínica Ampliada / Transição do Cuidado / Cogestão / Valorização do Trabalhador / Produção de Redes

1. Reuniões de equipe sistemáticas, semanalmente com duração de 2h para análise dos processos de trabalho e discussão de casos mais complexos acompanhados no AID;
2. Construção coletiva do Projeto terapêutico singular, com inclusão dos usuários, rede sócio-afetiva-familiar, equipes do AID, de referência da ESF e rede Inter setorial, de acordo com a necessidade de cada caso.
3. Implementação das ferramentas de abordagem familiar que possibilitam a ampliação da clínica e produção do cuidado compartilhado-Genograma e Ecomapa;
4. Escuta ampliada dos casos em discussão do Projeto Terapêutico Singular nas unidades de referência da Atenção Primária à Saúde, com participação das equipes de ESF e do AID, fomentando a importância do apoio matricial e da produção do cuidado ampliado;
5. Ampliação do Projeto Terapêutico Singular com compartilhamento a outras especialidades do AME;
6. Otimização do tratamento do usuário, articulado com a agenda da equipe multiprofissional, respeitando a singularidade de cada usuário;
7. Transição do cuidado dos casos complexos em acompanhamento no AID, compartilhado com as equipes da atenção primária à saúde, rede Intersetorial, dependendo do caso e usuário com sua rede sócio-afetiva-familiar.
8. Realização de Consulta Única. Usuário realiza exame (naso/telescopia) e já retorna com o especialista no mesmo dia para conduta e tratamento.

Gestão-Apoio à gestão para implantação dos processos de humanização.

Gerente Médica e Gerente de Enfermagem

 Diretriz PNH/PEH: Cogestão / Valorização do Trabalhador

1. Integração da equipe para produção do cuidado compartilhado;
2. Qualificação dos indicadores de humanização;
3. Reunião ampliada, com participação do NTH.