Proposta: Apoiar, por intermédio do trabalho do NTH e articuladores de humanização, a discussão e implementação da proposta da Alta responsável, como dispositivo para articulação dos processos de trabalho das equipes, gestores e redes de atenção à saúde, visando a integralidade e continuidade do cuidado em saúde dos usuários nos territórios. O processo de alta responsável, entendida como transferência e continuidade do cuidado em saúde, convoca, necessariamente, o conjunto dos atores para o trabalho em rede e para a discussão de projetos terapêuticos, a organização de fluxos, referências e processos de trabalho nas equipes, serviços e redes de atenção.

 

Justificativa: Este apoio vem de encontro com a necessidade de revisão dos processos de trabalho dos profissionais dos hospitais e demais pontos das redes de atenção que, em geral, são extremamente fragmentados e dificultam a adequada articulação tanto no interior das equipes como entre as equipes de saúde dos diversos serviços existentes.

 

Conceito: com base no termo ¿Alta responsável¿ contido na Portaria MS nº 3.390 (Brasil, 2013), que institui a Política Nacional de Atenção Hospitalar, propõe-se como conceito para o termo ¿Alta responsável¿ a seguinte definição:

A alta responsável consiste no processo de planejamento e transferência do cuidado de uma unidade de saúde (hospitalar ou ambulatorial) para outra(s), de modo a propiciar a continuidade do cuidado por meio de: I) orientação de usuários e familiares/cuidadores, reforçando a autonomia do sujeito, proporcionando o autocuidado; II) articulação com os demais pontos de atenção das Redes de Atenção à Saúde, em particular a Atenção Básica; e III) implantação de mecanismos de desospitalização, visando alternativas às práticas hospitalares, como as de cuidados domiciliares pactuados nas Redes de Atenção à Saúde.

A implantação e implementação deste indicador está relacionado com a integralidade do cuidado, que exige a articulação entre os trabalhadores de uma mesma equipe e serviços existentes no interior dos hospitais, bem como entre as diferentes unidades de saúde que compõem as Redes de Atenção à Saúde. Para oferecer um cuidado com qualidade é necessário combinar a intencionalidade de concretizar um modelo de atenção voltado às necessidades e riscos dos usuários com a capacidade de identificar recursos e combiná-los em muitas variações possíveis, de modo a planejar e pactuar entre os responsáveis a oferta destes recursos.

 

         Há vários documentos oficiais que ressaltam a necessidade de qualificação da alta hospitalar visando a continuidade do cuidado nos demais pontos das redes de atenção, entre eles:

 

Portaria nº 2.395, de 11 de outubro de 2011, que organiza o componente Hospitalar da Rede de Atenção às Urgências no âmbito do SUS, estabelece:

- que as Portas de Entrada Hospitalares de Urgência realizem o contrarreferenciamento dos usuários para os serviços da rede, fornecendo relatório adequado, de forma a garantir a continuidade do cuidado pela equipe da atenção básica ou de referência,

- que as enfermarias clínicas de retaguarda deverão se articular com os Serviços de Atenção Domiciliar da Região de Saúde, quando couber.

Portaria nº 2.809, de 7 de dezembro de 2012, que estabelece a organização dos Cuidados Prolongados para retaguarda à Rede de Atenção às Urgências e Emergências (RUE) e às demais Redes Temáticas de Atenção à Saúde no âmbito do SUS, e  define como diretrizes das unidades de cuidados prolongados:

- articulação das equipes multidisciplinares das Unidades de Cuidados Prolongados com as equipes de atenção básica, inclusive atenção domiciliar, centros de referência em reabilitação, bem como com outras equipes que atuem nos demais pontos de atenção do território, permitindo a efetivação da integralidade da assistência e a continuidade do cuidado;

- garantia da alta hospitalar responsável e em tempo oportuno,

- corresponsabilização da família no cuidado;

Portaria nº 963, de 27 de maio de 2013, que redefine a Atenção Domiciliar no âmbito do SUS como uma nova modalidade de atenção à saúde, substitutiva ou complementar às já existentes, caracterizada por um conjunto de ações de promoção à saúde, prevenção e tratamento de doenças e reabilitação prestadas em domicílio, com garantia de continuidade de cuidados e integrada às redes de atenção à saúde;

Portaria nº 3.390, de 30 de dezembro de 2013, que Institui a Política Nacional de Atenção Hospitalar (PNHOSP) no âmbito do SUS, e estabelece as diretrizes para a organização do componente hospitalar da Rede de Atenção à Saúde (RAS):

- continuidade do cuidado por meio da articulação do hospital com os demais pontos de atenção da RAS;

- a atenção hospitalar deverá atuar de forma integrada aos demais pontos de atenção da RAS e com outras politicas de forma intersetorial, mediadas pelo gestor, para garantir resolutividade da atenção e continuidade do cuidado.

Resolução SS nº 13, de 5 de fevereiro de 2014, que determina critérios para acompanhamento e manutenção dos repasses financeiros referentes às Instituições Filantrópicas - Santas Casas SUStentáveis, em seu Artigo 4º, estabelece que os hospitais que fizerem adesão a esse Auxílio deverão atender, entre outras exigências, o critério:

- contribuir na elaboração e adoção de Protocolo de Alta Hospitalar Qualificada para as áreas de clinica médica, com ênfase em hipertensão arterial e diabetes, e materno-infantil, com ênfase na gestante e recém-nascido de risco, em consenso com o Departamento Regional de Saúde (DRS) e gestores municipais.

 

Proposta de implantação e implementação: a partir destes elementos e, considerando que o processo de Alta responsável deve, necessariamente, envolver os vários atores das redes de atenção à saúde, propõe-se como estratégia de implementação o seguinte Plano de Ação Regional:

 

1 . Ações de apoio voltadas para implementação do indicador no interior dos hospitais 

 

Promover reuniões sistemáticas para melhorar a capacidade de comunicação entre os profissionais e também revisar protocolos, fluxos, instrumentos de alta hospitalar e encaminhamento à rede de atenção

Envolver os profissionais para a discussão dos casos, intercâmbio de informações e compartilhamento das decisões, facilitando o planejamento da alta hospitalar a partir do histórico do usuário e familiares, ações realizadas durante a internação, levantamento de necessidades de saúde para a continuidade do cuidado

Favorecer a discussão para qualificar os processos de orientação aos usuários e familiares/cuidadores, visando produzir corresponsabilização destes no cuidado em saúde durante e após a alta hospitalar

Construir e/ou fortalecer Equipe de Alta Responsável, com a finalidade de aprimorar formas de comunicação e articulação entre o hospital, DRS e as unidades de saúde de referência municipais, para garantir a troca de informações necessárias à efetiva articulação entre os diferentes pontos de atenção à saúde

 

2 . Ações de apoio voltadas para o trabalho em rede em parceria com o DRS e municípios

 

Discussão conjunta do indicador ¿Alta Responsável¿ com equipe do DRS para definição de estratégia de implementação do indicador A9 no ano 2 do Projeto

A partir das estratégias definidas, envolver hospitais integrantes do Programa Santas Casas SUStentáveis, técnicos dos DRS e municípios de referência, com objetivos de: Discutir a concepção de Alta Responsável Compartilhar experiências já realizadas de alta responsável Elaboração de documentos norteadores Discussão de novos acordos entre os envolvidos

Apoiar a manutenção de um grupo de trabalho permanente, com o envolvimento de referências dos municípios, equipes de alta dos hospitais e técnicos do DRS para fazer a gestão das altas dos casos de maior complexidade

 

Avaliação e monitoramento:

 

Descrição do indicador: Implantar e implementar ações que garantam o planejamento da alta hospitalar e a continuidade do cuidado na rede de atenção à saúde, com ênfase nas linhas de cuidado de hipertensão, diabetes e materno infantil (em especial gestantes e recém nascidos de risco), elaboradas em conjunto com o DRS e gestores municipais.

 

Itens contemplados:

 

Rever protocolos, fluxos, instrumentos de registros de alta hospitalar e encaminhamento à rede de atenção, para melhorar a capacidade de comunicação entre os profissionais

Investir na qualificação dos processos de orientação aos usuários e familiares/cuidadores, visando produzir corresponsabilização destes no cuidado em saúde durante e após a alta hospitalar

Participar das discussões com DRS e municípios de referência

Criar e/ou investir na organização de Equipes de Alta Qualificada e/ou Gestão de Altas e Núcleos Internos de Regulação, como áreas hospitalares responsáveis pelas articulações internas e externas

 

 

Cálculo/Instrumento/Base: Relatório de Monitoramento do Articulador de Humanização.

 

Envio: Trimestral

 

Responsável pelo envio: Articulador de Humanização

 

Responsável pela validação: Comissão de Monitoramento

 

Score: Implantado = 2

            Em implantação = 1

            Não implantado = 0

 

Parâmetros considerados:

 

Score	Parâmetros Quantitativos	Parâmetros Qualitativos
Não Implementado	Nenhum item identificado	Não participação nas discussões sobre alta responsável com DRS e municípios de referência;   Ausência de movimentos para revisão de fluxos e instrumentos de alta e encaminhamento hospitalar;   Ausência de processos de qualificação de orientação para a alta e encaminhamento hospitalar aos usuários e familiares/cuidadores.
Em implementação	Itens de 1 ao 3 em processo de implementação	Participação esporádica nas discussões sobre alta responsável com DRS e municípios de referência;   Indícios de processo de revisão de fluxos e instrumentos de registros de alta e encaminhamento hospitalar;   Alguma qualificação nos processos de orientação para a alta e encaminhamento hospitalar aos usuários e familiares/cuidadores.
Implementado	Itens de 1 ao 4 implementados	Participação frequente nas discussões sobre alta responsável com DRS e municípios de referência;   Efetiva revisão dos fluxos e instrumentos de registros de alta e encaminhamento hospitalar;   Processos de orientação aos usuários e familiares/cuidadores para a alta e encaminhamento hospitalares qualificados;   Equipes de alta responsável criadas e em funcionamento.

 

Obs.: As unidades recebem apoio e acompanhamento sistemático dos Articuladores de Humanização para a implementação deste indicador.